Fizykoterapeuta rehabilitant pomoże Pani/u po operacji w powrocie do dawnej sprawności i w uruchamianiu kolana. Jeśli kolano bardzo zesztywnieje, wówczas JEGO/jej pomoc może być niezbędna jeszcze przez wiele tygodni po operacji, już w warunkach domowych..

Wszelkie zabiegi operacyjne wiążą się z pewnym ryzykiem, i wszczepienie protezy stawu kolanowego nie jest tu wyjątkiem. Zarówno pacjenci, jak i członkowie ich rodzin powinni uświadomić sobie istotę tych zagrożeń jeszcze zanim operacja się odbędzie. Powikłania charakterystyczne dla operacji wymiany stawu kolanowego obejmują:

• Problemy z oddawaniem moczu, wiążące się z koniecznością cewnikowania pęcherza moczowego.
• Zakażenia w obrębie klatki piersiowej
• Niedrożność (zahamowanie czynności jelit trwające kilka dni)
• Zaparcia
• Chorobę wrzodową żołądka/dwunastnicy
• Zaburzenia świadomości o typie splątania lub nawet psychozy
• Nudności i wymioty
• Niecałkowite ustąpienie dolegliwości bólowych
• Opóźnione gojenie ran

Do ciężkich, ale rzadko występujących powikłań po operacjach wymiany stawu kolanowego należą:

• Zakrzepica żył głębokich i zator tętnicy płucnej (powstawanie skrzeplin w naczyniach kończyn dolnych i płuc).
• Zawał serca/udar mózgu
• Zakażenie stawu w następstwie operacji
• Uszkodzenie nerwów i naczyń krwionośnych.
• Złamanie kości
• Niepowodzenie w leczeniu dolegliwości, a nawet wzrost nasilenia odczuwanego bólu kolana.

Kto wymaga wymiany stawu kolanowego?
W roku 2000, wykonano na świecie ponad 1.6 miliona zabiegów wymiany stawu kolanowego. Wskazaniem do wykonania większości z tych operacji było zapalenia stawu. Szacuje się, że na świecie na chorobę zwyrodnieniową cierpi około 500 milionów ludzi (jeden na sześciu). (Dorland’s Biomedical, The Worldwide Orthopaedic Market, 2001)

Chirurg ortopeda będzie chciał ustalić, w jakim stopniu operacja może Pani/u pomóc. Do najważniejszych z jego punktu widzenia należą odpowiedzi na następujące pytania:

• Jak silny jest ból?
• Czy budzi Panią/Pana w nocy?
• Jak daleko może Pan(i) dojść?
• Jakich korzyści oczekuje Pan(i) po leczeniu operacyjnym?
• Czy jest Pan(i) dostatecznie silna/y by przeżyć znieczulenie, lub przeciwnie, czy nie jest Pan(i) zbyt młoda/y by poddawać Panią/a operacji wszczepienia protezy stawu kolanowego?
• Czy wypróbował(a) Pan(i) wcześniej skuteczność prostszych metod leczenia, w łagodzeniu swoich dolegliwości?

Jeśli ból kolana jest niewielki, pędzi Pan(i) w pełni aktywny tryb życia, a dolegliwości ze strony kolana nie upośledzają tego w większym stopniu lub jeśli nie wypróbował(a) Pan(i) prostszych metod leczenia, obejmujących podawanie środków przeciwbólowych, stosowanie stabilizacji zewnętrznej, dostawowego podawania leków, czy choćby artroskopii („płukania” wnętrza stawu kolanowego pod kontrolą wzroku przy użyciu specjalnego sprzętu) nie kwalifikuje się Pan(i) do leczenia operacyjnego.

Jakie są inne możliwości leczenia zapalenia stawów kolanowych?
Wyraźne efekty złagodzenia objawów uzyskać można dzięki zastosowaniu fizykoterapii i rehabilitacji, jak stwierdzono, efekty te mogą utrzymywać się przez okres do jednego roku. Nie wykazano, by bandażowanie lub stosowanie plastrów przynosiło jakiekolwiek korzystne efekty.

Stabilizacja

Do stabilizacji stawu kolanowego wykorzystywany jest szeroki wachlarz metod od bandażowania przy użyciu opaski elastycznej do wartych setek funtów nowoczesnych stabilizatorów kolanowych. Nie wykazano, by którakolwiek z metod stabilizacji wywierała wpływ na rzeczywistą mechanikę stawu, ani na postęp choroby choroby zwyrodnieniowej. Niemniej jednak stosowanie stabilizacji przynosi niektórym pacjentom ulgę.

Leki przeciwzapalne i przeciwbólowe

• Preparaty z tej grupy mogą być przyjmowane w postaci tabletek, żelu, czopków doodbytniczych lub nawet zastrzyków, ale niezależnie od drogi podania, wszystkie mogą wywoływać efekty niepożądane, np. przyczyniać się do rozwoju wrzodów żołądka.
• Znieczulenie oraz preparaty przeciwbólowe w tabletkach przynoszą złagodzenie objawów. Lekiem łatwo dostępnym w aptekach i oraz szeroko reklamowanym jest siarczan chondroityny (tabletki zawierające preparat chrząstki rekina). Jest to środek bezpieczny i prawdopodobnie równie skuteczny jak środki przeciwzapalne.

Dostawowe podawanie leków (zastrzyki {iniekcje} dostawowe)

• Zastrzyki dostawowe. Dostawowe podawanie steroidów może przyczynić się do złagodzenia objawów choroby zwyrodnieniowej. Metoda ta związana jest pewnymi zagrożeniami, między innymi zachodzi ryzyko wprowadzenia do stawu infekcji (zakażenia stawu) igłą, którą wykonywany był zastrzyk (1 na 50 000). Ponadto w przypadku tego typu iniekcji istnieje również teoretyczne ryzyko wystąpienia zaćmy, martwicy kości, utraty masy kości.
• Obecnie istnieje możliwość podawania dostawowego nowszych preparatów, które mają łagodzić objawy choroby zwyrodnieniowej. Leki takie jak kwas hialuronowy (Hyalgan lub Synvisc) są znane od lat, ale w Wielkiej Brytanii stosowane są stosunkowo od niedawna. Cały czas brak ostatecznej oceny, co do tego, czy preparaty te mają jakąkolwiek przewagę nad doustnymi środkami przeciwzapalnymi, ale w innych częściach Europy leki te sprzedawane są w ogromnych ilościach. Jak wykazano, ich skuteczność jest jedynie minimalnie wyższa od placebo (np. wstrzyknięcie wody).

Leczenie operacyjne choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego

Artroskopia, płukanie, chirurgiczne “oczyszczenie” stawu.

Wielu ortopedów zaleca artroskopię stawu kolanowego jako metodę leczenia choroby zwyrodnieniowej. Tego typu zabieg chirurgiczny, przeprowadzany „przez dziurkę od klucza”, umożliwia chirurgowi - ortopedzie zajrzenie bezpośrednio do wnętrza stawu, a dzięki temu umożliwia dokładniejszą ocenę konieczności przeprowadzenia w przyszłości operacji wymiany stawu kolanowego. Wyniki niektórych badań wykazały, że prosty zabieg polegający na wstrzyknięciu igłą do jamy stawowej wodnego roztworu soli, który następnie zostaje odciągnięty tą samą drogą, jest równie skuteczny jak artroskopia, natomiast jego wykonanie wiąże się ze znacznie mniejszym dyskomfortem dla pacjenta. Jednak należy pamiętać, że artroskopia umożliwia ponadto wykrycie i leczenie rozdarć chrząstki stawowej, usunięcie oderwanych fragmentów tkanek z wnętrza stawu kolanowego oraz wycięcie i usunięcie naderwanych fragmentów powierzchni stawowej. Metoda ta często skutecznie eliminuje dolegliwości bólowe, co jest powodem dla którego wielu chirurgów ortopedów wykonuje artroskopię u wszystkich pacjentów cierpiących na chorobę zwyrodnieniową. Jest to jednak stratą czasu w przypadku pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, u chorych z nieprawidłowym ustawieniem osi stawów kolanowych (zwłaszcza kolan koślawych) oraz u pacjentów z bardzo nasilonym procesem zapalenia kości i stawów.

Reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą układową, charakteryzującą się zapaleniem tkanek miękkich otaczających staw.

Choroba zwyrodnieniowa jest niezapalną chorobą zwyrodnieniową stawów, zmiany dotyczą stawów szczególnie stawów podporowych.

Artroskopia jest zabiegiem wykonywanym zwykle w trybie chirurgii jednego dnia, co oznacza, że pacjent tego samego dnia zostaje przyjęty i w tym samym dniu wypisany ze szpitala. Większość pacjentów może powrócić do wykonywania lekkiej pracy po 2 tygodniach od zabiegu. W przypadku pracowników fizycznych czas zwolnienia wydłuża się do 4-6 tygodni.

Jednak zabiegi artroskopii nie są wolne od ryzyka, nie wszystkim też przynoszą korzyści.  W sumie, artroskopia przynosi korzystne efekty u około 50-80% pacjentów z zapaleniem kości i stawów, objawiające się zmniejszeniem nasilenia bólu, szczególnie bólu nocnego. Efekt złagodzenia dolegliwości bólowych wydaje się utrzymywać przez około rok, ale może też trwać znacznie dłużej. W przypadku pacjentów, u których stwierdzono uszkodzenie lub rozerwanie chrząstki stawowej, które zostało zaopatrzone podczas zabiegu, wyniki są zwykle dobre. Niektórzy chorzy, cierpiący z powodu silnych dolegliwości bólowych, po zabiegu artroskopii nie wymagają już więcej żadnego leczenia operacyjnego.

Przeszczepienie chrząstki
Przeszczepienie chrząstki oznacza przeniesienie fragmentu nieuszkodzonej chrząstki stawowej stawu kolanowego, pobranej z obszaru nie objętego procesem chorobowym, tam gdzie jest potrzebna - w miejsce tkanki zniszczonej, ewentualnie przeszczepienie chrząstki pochodzącej od dawcy (od osoby, która zmarła). Metoda ta stwarza możliwość leczenia choroby zwyrodnieniowej, ale ma w dalszym ciągu charakter eksperymentalny, a jej skuteczność nie została dotychczas potwierdzona.

Osteotomia w okolicy stawu kolanowego
Czasami, w przypadku kolan szpotawych lub koślawych, dochodzi do nadmiernego przeciążenia tych stawów, co prowadzi do rozwoju choroby zwyrodnieniowej. W takich przypadkach można zaproponować przeprowadzenie zabiegu operacyjnego noszącego nazwę osteotomii, polegającego na nacięciu kości w taki sposób, by uzyskać ustawienie stawu kolanowego w prostej linii. I znowu jest to metoda kontrowersyjna, choć bardzo rozpowszechniona w Europie. Przy tej metodzie u ponad 80% pacjentów, również młodych uzyskiwany jest pozytywny efekt utrzymujący się do 15 lat od zabiegu. Metoda ta nie jest popularna w Wielkiej Brytanii, po części z powodu powikłań chirurgicznych, takich jak uszkodzenie nerwów i brak zrostu kości, lub zrost nieprawidłowy (w złej pozycji). Dodatkowym argumentem jest również fakt, że w przypadku niepowodzenia tej metody, znacznie trudniejsze jest wykonanie operacji całkowitej wymiany stawu kolanowego.

Tym nie mniej, jak to omówiono poniżej, ten rodzaj operacji może być bardzo dobrą metodą leczenia u pacjentów młodszych, która może odwlec nieco chwilę, w której konieczne będzie wykonanie operacji wszczepienia endoprotezy stawu kolanowego (całkowitej wymiany stawu kolanowego).

Jeśli wymienione powyżej metody leczenia okazały się nieskuteczne w walce z bólem, i gdy dolegliwości powodują pogorszenie jakości życia pacjenta, wówczas należy pacjentowi zaproponować przeprowadzenie operacji wymiany stawu kolanowego.

Wymiana stawu kolanowego
Dzięki zastosowaniu nowoczesnych materiałów, udoskonaleniu techniki operacyjnej oraz stosowaniu antybiotykoterapii, całkowita wymania stawu kolanowego (wszczepienie endoprotezy stawu kolanowego) jest obecnie najlepszą dostępną metodą leczenia końcowego stadium choroby zwyrodnieniowej oraz reumatoidalnego zapalenia stawów, a częstość wykonywania tych zabiegów stale rośnie. Nadal panuje niechęć, by proponować wykonanie zabiegu całkowitej wymiany stawu kolanowego pacjentom młodszym (< 60 roku życia), gdyż nie znane są wyniki leczenia tą metodą po 10-15 latach od zabiegu, a równocześnie wielu pacjentów cierpi z powodu bólu i niedostatecznie sprawniej funkcji protezy.

Chociaż dostępne są wyniki licznych badań odnoszących się do lepiej poznanych protez, potwierdzające długi czas “przeżycia” protez u pacjentów w starszych grupach wiekowych, to jednak zwykle nie oceniano w nich danych dotyczących dolegliwości bólowych i sprawności przeszczepionego stawu.

Która metoda wymiany stawu kolanowego?
Chirurg ortopeda ma możliwość wybory odpowiedniej techniki spośród wielu metod wymiany stawu kolanowego.

Wczesne konstrukcje protez stawu kolanowego były rodzajem prostego zawiasu. Jednak w prawidłowym stawie kolanowym zachodzą zarówno ruchy zginania, jak i ruchy obrotowe, toteż te wczesne konstrukcje zwykle zawodziły. Większość z obecnie dostępnych konstrukcji zastępuje jedynie powierzchnię stawową i nie stanowią już zawiasu. Do stabilizacji stawu kolanowego wykorzystywane są w ich przypadku naturalne, istniejące więzadła stawowe. W przypadku zniszczenia więzadeł istnieje możliwość zastosowania konstrukcji zawierającej elementy stabilizujące, które zastępują niektóre z funkcji więzadeł naturalnych.

W przypadku wymiany stawu kolanowego istnieje ryzyko zużycia się, wykonanej z tworzywa sztucznego, powierzchni stawowej; w celu zmniejszenia do minimum tego zagrożenia, przy zachowaniu pełnego zakresu ruchomości, w niektórych konstrukcjach zastosowano ruchome wkładki (protezy stawu kolanowego z ruchomą wkładką)

Większość z prowadzonych na rynek przed 10 laty lub wcześniej konstrukcji zostało zastąpionych przez nowsze i przypuszczalnie lepsze protezy stawu kolanowego. Z tego powodu dane dotyczące wyników dziesięcioletnich są bardzo skąpe. Musimy obecnie odczekać kilka lat, by można było stwierdzić, jak dobrze sprawdziły się nowsze rozwiązania.

Cement
Elementy protezy stawu kolanowego mogą być albo zamocowane do kości przy użyciu cementu, albo bez jego stosowania (protezy bezcementowe); większość chirurgów ortopedów preferuje stosowanie protez cementowych, których obie części składowe mocowane są do kości przy użyciu cementu, gdyż wydaje się, że jego stosowanie nie powoduje wystąpienia jakichkolwiek problemów, a badania wykazały lepsze wyniki leczenia w przypadku mocowania dolnej części protezy do kości piszczelowej przy użyciu cementu. Niektórzy operatorzy używają cementu do mocowania tylko jednego z elementów protezy, podczas, gdy inni nie stosują go w ogóle.

Rzepka
Istnieje możliwość wymiany tylnej części rzepki. Niektórzy ortopedzi wykonują ten zabieg podczas niemal każdej operacji, niektórzy niemal nigdy, a jeszcze inni w przypadku stwierdzenia znacznego stopnia zniszczenia rzepki. Ogólnie uważa się, że wymiana powierzchni stawowej rzepki zmniejsza prawdopodobieństwo występowania dolegliwości bólowych w późniejszym okresie. Należy jednak pamiętać, że procedura ta wiąże się z pewnym ryzykiem. Wzrasta między innymi ryzyko pęknięcia rzepki po operacji, a wykonana z tworzywa sztucznego powierzchnia stawowa może ulec uszkodzeniu. I znowu, dostępne są wyniki jedynie nielicznych badań, na podstawie których można by ustalić, czy Pani/a rzepkę należałoby wymienić, czy nie. Brak jednoznacznych wyników świadczących o jednoznacznej przewadze jednej z metod postępowania. W przypadku wymiany powierzchni stawowej rzepki, maleje ryzyko występowania dolegliwości bólowych kolana po operacji, ale za to wrasta liczba przypadków, w których konieczne jest przeprowadzenie reoperacji z powodu uszkodzeń; odstąpienie od wymiany powierzchni stawowej rzepki wiąże się natomiast ze wzrostem liczby przypadków, w których reoperacja jest konieczna z powodu utrzymywania się dolegliwości bólowych po operacji.

Przecięcie/pozostawienie aparatu więzadłowego
W prawidłowych warunkach staw kolanowy stabilizowany jest przez mięśnie, ścięgna i więzadła. Niektóre konstrukcje protez stawu kolanowego wymagają przecięcia niektórych z tych więzadeł, podczas gdy inne umożliwiają dalsze funkcjonowanie normalnego aparatu więzadłowego; nadal nie zostało ustalone, które z rozwiązań jest najlepsze.